Przesłanki otrzymania zasiłku chorobowego

Ubezpieczenie chorobowe unormowane jest ustawą z 25. czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczeń społecznych w razie choroby lub macierzyństwa. Ustawa przewiduje świadczenia pieniężne zastępujące utracone zarobki w wyniku czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby lub sytuacji wynikającej z macierzyństwa, które to również wiąże się z niemożnością wykonywania pracy. Jednym z przewidzianych świadczeń jest zasiłek chorobowy, który przyznawany jest, gdy ziści się tzw. ryzyko chorobowe.
Pierwszą podstawową przesłanką konieczną do ziszczenia się ryzyka chorobowego jest oczywiście choroba. Choroba to każde organiczne lub funkcjonalne uszkodzenie stanu zdrowia. Wystąpienie samej choroby jednak nie wystarczy. Jest ona dopiero wstępem do ziszczenia się ryzyka ubezpieczeniowego, jakim jest niezdolność do pracy. Zatem, aby zasiłek chorobowy przysługiwał ubezpieczonemu, choroba musi uniemożliwić mu wykonywanie pracy, a tym samym pozbawić go zarobków lub je znacząco zmniejszyć. Bierzemy pod uwagę zawsze rodzaj wykonywanej pracy. Nasz stan zdrowia ma przeszkadzać w świadczeniu dotychczas wykonywanej pracy, a nie jakiejkolwiek pracy. Przy otrzymywaniu zasiłku chorobowego wystarczy, aby ta niezdolność była czasowa. Mówiąc czasowa nie mamy jednak na myśli czasu jej trwania, a bierzemy pod uwagę możliwość szybkiego ustąpienia. Jeżeli ubezpieczony rokuje na wyzdrowienie w przeciągu najbliższych 5 lat, niezdolność zakwalifikowana jest jako czasowa, czyli przemijalna. Zajście ryzyka z powodu niezdolności do pracy stwierdza tzw. lekarz orzecznik, wydając stosowne oświadczenie – zaświadczenie lekarskie. Zasiłek chorobowy przysługuje nam nie tylko w razie niezdolności do pracy z powodu choroby, ale także, idąc za art. 6 ust. 2 wspomnianej ustawy w razie sytuacji zrównanych. Na równi traktuje się niemożność wykonywania pracy w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ w sprawie zapobiegania zakażeniom, czyli w razie tzw. kwarantanny. Ponadto z powodu przebywania w zakładzie odwykowym, w celu leczenia uzależnienia alkoholowego lub zakładzie opieki zdrowotnej w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych. I wreszcie trzecia sytuacja – zasiłek choroby przysługuje również w razie niemożności wykonywania pracy wskutek poddania się badaniom dla dawców krwi, komórek i tkanek.
Zasiłku chorobowego nie dostaje jednak każdy niezdolny do pracy. Zajście zdarzenia ubezpieczeniowego, jakim jest choroba lub sytuacja z nią zrównana musi nastąpić w czasie trwania ubezpieczenia zdrowotnego lub w tzw. okresie ochronnym. Oznacza to, że osoba pretendująca do otrzymania zasiłku chorobowego musi posiadać tytuł do ubezpieczenia, którym jest np.: stosunek pracy, czy wykonywanie pracy nakładczej czy na umowę zlecenia. Z kolei okres ochronny wynosi najczęściej 14 dni po ustaniu tytułu do ubezpieczenia, czyli np.: po odejściu z pracy, a w przypadku niektórych chorób – 3 miesiące. Wtedy jednak niezdolność musi trwać co najmniej 30 dni. Po drugie konieczne jest posiadanie wymaganego okresu wyczekiwania – stażu ubezpieczeniowego. Zasiłek choroby przysługuje po upływie 30 dni (przy ubezpieczeniu obowiązkowym) lub 90 dni (przy ubezpieczeniu dobrowolnym) nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, czyli np.: wykonywania pracy przez ten okres. Warto dodać, że do tych okresów wlicza się także okresy poprzedniego ubezpieczenia, jeżeli przerwa między nimi wyniosła mniej niż 30 dni. Zasiłek choroby pobiera się przez 182 dni, a w razie gdy niezdolność powstanie w czasie ciąży – 270 dni.